cisis

CISIS / MyoRing Behandlung

Der MyoRing und die zugehörige Behandlung CISIS (Corneal IntraStromal Improvement System) stellen einen entscheidenden Meilenstein in der technologischen Entwicklung der Keratokonus Behandlung dar.

CISIS / MyoRing ist die einzige Keratokonus-Behandlung die sowohl die Sehkraft verbessern als auch das Fortschreiten der Erkrankung aufhalten kann.

In dem folgende Beitrag des Bayerischen Fernsehens berichtet ein junger Patient der an Keratokonus leidet über seine Geschichte und es wird die moderne Behandlung des Keratokonus mit MyoRing erklärt. 

 

CISIS / MyoRing: Dauerhaft wie eine Laser Behandlung und sicher wie eine Kontaktlinse. Der MyoRing wird nicht wie eine normale Kontaktlinse als "gebogene Scheibe" auf der Hornhaut getragen, sondern als "geschlossener Ring" mit besonderen Eigenschaften 0.3 mm unter der Oberfläche in der Hornhaut. Er korrigiert damit die "falsche" Geometrie der Hornhaut in eine neue und "richtige" Form. Gleichzeitig ermöglicht er die ungestörte Versorgung mit Nährstoffen und die mechanische Stärkung des Gewebes. Er verbleibt dauerhaft in der Hornhaut, kann aber jederzeit einfach heraus gezogen werden - das Auge ist dann wie vorher. Der MyoRing kann als eine Art "permanente Kontaktlinse" in der Hornhaut betrachtet werden. Das Einsetzen, Wechseln oder Entfernen des MyoRing ist für den Arzt fast so einfach wie das Einsetzen, Wechseln oder Entfernen einer Kontaktlinse und dauert nur ca. 1 Minute. CISIS korrigiert die Sehkraft permanent und dient zur Behandlung von Keratokonus in allen Stadien, komplizierte Kurzsichtigkeiten, post-LASIK Keratektasien und nach Hornhauttransplantationen wenn das Ergebnis der Hornhauttransplantation nicht zufriedenstellend ist.

Verbesserung die Sehschärfe

Diese Form der Keratokonus Behandlung ist das Ergebnis eines langen Forschungs- und Entwicklungsprozess der spezifisch auf die Behandlung des Keratokonus ausgerichtet war. Die Technologie ist in vielen Fällen in der Lage sowohl Kontaktlinsen als auch die Hornhaut Transplantation zu ersetzen. Es ist sowohl eine visuelle Rehabilitation als auch ein Stopp der Progression beim Keratokonus möglich.

Lichtbrechung und Form der Hornhaut nach MyoRing
1. Die unregelmäßige Hornhaut beim
Keratokonus führt zu einer unscharfen
Abbildung. Die Lichtstrahlen können nicht
auf einen Brennpunkt vereinigt werden.
Keratokonus nach MyoRing
2. Durch den MyoRing (blau) wird die
Hornhaut wieder regelmäßiger. Es entsteht
wieder ein brauchbarer Brennpunkt (grün)
und die Sehschärfe wird verbessert.

 

Beim Keratokonus ist die Hornhaut unregelmäßig geformt. Dadurch ist es nicht mehr möglich die einfallenden Lichstrahlen auf einen Brennpunkt zu vereinigen. Es kann daher kein scharfes Bild im Auge erzeugt werden. Die Situation des unbehandelten Keratokonus ist rechts in Bild 1 nochmals dargestellt. Die Situation nach Einsetzen des MyoRing ist rechts daneben in Bild 2 dargestellt. Der MyoRing ist im Querschnitt durch die blauen Punkte symbolisiert. Durch das Einsetzen des MyoRing (blau) in die Hornhaut wird seine regelmäßige Struktur entlang des Umfanges auf die Hornhaut übertragen - wie eine Trommel eine regelmäßige Fläche auf dem aufgespannten Trommelfell bildet. Die Hornhaut nimmt daher wieder eine weitgehend regelmäßige Form an. Damit ist es wieder möglich die einfallenden Lichtstrahlen wieder auf einen relativ guten Brennpunkt (grün) für die Abbildung im Auge zu vereinigen. Es entsteht wieder ein schärferes Bild wodurch die Sehschärfe meist erheblich verbessert werden kann. Einen Überbick über die Wirkungsweise der Behandlung kann man auch anhand der Diskussion in einem konkreten Fallbericht gewinnen, der durch klick auf das untenstehende Bild heruntergeladen werden kann.

Stopp des Fortschreitens

Der MyoRing ist in der Lage das Fortschreiten des Keratokonus zu stoppen, da er die Kräfte in der Hornhaut wegen seiner geschlossenen Struktur aufnehmen kann. Es ist kein Crosslinking mehr notwendig. Das Fortschreiten (Progression) des Keratokonus ist das Resultat der biomechanischen Schwäche des Gewebes. Es gibt 2 Möglichkeiten die Hornhaut zu stärken um das Fortschreiten der Erkrankung zu stoppen:

1. Crosslinking: Stärkung der Hornhaut durch Aushärtung des Gewebes mittels Crosslinking. Das Gewebe selbst wird dabei verändert.

2. CISIS / MyoRing: Mechanische Stützung der Hornhaut durch den MyoRing ohne Veränderung des Gewebes (siehe Bild unten). Der MyoRing kann wegen seiner geschlossenen Struktur alle Kräfte die zu einer Progression führen aufnehmen und somit das weitere Fortschreiten der Erkrankung verhindern. Ringsegmente und inkomplette Ringe (siehe Bild unten) sind im Gegensatz zum MyoRing natürlich nicht in der Lage das Fortschreiten zu stoppen, weil diese Enden aufweisen und die Progressionskräfte (rote Pfeile) nur zu einer Separierung der Enden führen.

Biomechanischen Wirkung

Eine wissenschaftliche Analyse der biomechanischen Wirkungen (Schwächung oder Stärkung des Gewebes) verschiedener Behandlungsmethoden einschließlich CISIS ergibt, dass CISIS die Hornhaut um ca. 300% stärkt (Daxer A. Biomechanics of Corneal Ring Implants. Cornea 2015;34:1493-1498). Das bedeutet, dass obwohl eine durch Keratokonus geschädigte Hornhaut anatomisch z.B. nur 400 µm dick ist verhalt sie sich nach CISIS biomechanisch so, als hätte sie 1200 µm!!! Das ist eine erhebliche Verstärkung, die sicher geeignet ist, das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Zum Vergleich: Eine normale Hornhaut ohne Keratokonus hat ca. 550 µm und eine unbehandelte Hornhaut bei Keratokonus ist deutlich dünner.

Die nebenstehende Abbildung zeigt diese Erkenntnisse. Man sieht, dass die Lasermethoden (LASIK, PRK, SMILE) die Hornhaut wegen des Gewebeabtrages schwächen. Die Ringsegmente schwächen die Hornhaut nur gering (wegen des radären Schnittes ist dort eine potentielle Schwachstelle). Im Gegensatz dazu stärkt der MyoRing bei CISIS die Hornhaut ca. um das 3-fache und Crosslinking (CXL) um ca. das 4-fache. Während CISIS zusätzlich noch eine erhebliche Sehverbesserung erreichen kann, ist dies bei Crosslinking nicht möglich.

Langzeit Ergebnisse

Langzeit Erfahrung mit CISIS / MyoRing

Mit CISIS erreicht man meist eine bedeutende Sehverbesserung, die auch langfristig anhält. Man kann mit CISIS eine visuelle Rehabilitation UND einen Stopp des Fortschreitens der Erkrankung erreichen. Die Langzeitergebnisse mit 9 Jahren Nachbeobachtungszeit zeigen, dass es nicht nur zu einem Stopp des Fortschreitens der Erkrankung kommt, sondern Jahr für Jahr noch zu einer messbaren Verbesserung der Sehschärfe kommt (Daxer A, Ettl A, Hörantner R. Long-term results of MyoRing treatment of keratoconus. Journal of Optometry 2017;10:123-129). Man kann daher bei CISIS als einzigem Verfahren von so etwas wie einer "Heilung" der Erkrankung sprechen.

Sehschärfe: Die nebenstehenden Bilder zeigen die Sehschärfe der behandelten Augen nach ca. 1 Jahr (postop 1, weiße Punkte) und nach ca. 5 Jahren (postop 2, schwarze Punkte) in Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung. Die Schwere der Erkrankung ist auf der waagrechten Achse in Form der Sehschärfe vor der CISIS Behandlung gezeigt. Dabei bedeutet in der richtigen logMAR Skala 0 eine volle Sehschärfe von 1.0 in der dezimalen Skala, 1.0 in logMAR bedeutet eine schlechte Sehschärfe von 0.1 in der dezimalen Skala und 2.0 bedeutet eine sehr schlechte Sehschärfe präoperativ von nur Fingerzählen. UDVA bedeutet dabei die unkorrigierte Sehschärfe (ohne Sehbehelf, a im Bild oben) und CDVA bedeutet die Sehschärfe mit bester Brillenkorrektur (b im Bild unten). Die punktierte Gerade zeigt jenes theoretische Ergebnis, bei dem in jedem Fall eine volle Sehschärfe mit der Behandlung erreicht werden kann. Die anderen beiden Geraden zeigen die lineare Regression der Ergebnisse. Die strichlierte Gerade nach einem Jahr und die durchgängige nach 5 Jahren. Die vertikale Skala zeigt die erreichte Sehverbesserung in Linien.

Man sieht deutlich, dass es nach CISIS zu einer Sehverbesserung kommt die sich mit der Zeit sogar noch Jahr für Jahr verbessert. Dies erkennt man daran, dass die Regressionsgerade nach 5 Jahren signifikant näher an der theoretisch maximal möglichen Sehverbesserung liegt als nach 1 Jahr. Der Grund dafür ist die Stärkung der Hornhaut wie oben beschrieben und zusammen mit der Tatsache, dass der Augendruck die Hornhaut konstant an den regelmäßig geformten und geschlossenen MyoRing drückt und so mit der Zeit auch noch bestehende Unregelmäßigkeiten der Hornhaut innerhalb des Ringdurchmessers "ausbügelt". Voraussetzung für derartige Ergebnisse ist die Einhaltung eines strikten Behandlungsschemas (J Optometry, 2017).

Grenzfälle: Natürlich gibt immer wieder Fälle, die nicht befriedigend korrigierbar sind. Dies ist besonders dann der Fall, wenn der Konus so extrem steil ist, dass er selbst mit dem stärksten MyoRing bei sonst noch grenzwertiger Hornhautdicke nicht ausreichend korrigierbar ist und eigentlich an einer Hornhauttransplantation kein Weg mehr vorbei führen würde. Dann stellt sich aber manchmal trotzdem die Frage ob man es vielleicht im Einzelfall doch probiert, die Hornhauttransplantation zu vermeiden und CISIS zu versuchen. Oft kann aber in solchen Extremfällen keine oder nur eine unbefriedigende Verbesserung der Sehschärfe mit oder ohne Brille erreicht werden. Es kommt aber bei diesen extremen Fällen meist aber dennoch zu einer ausreichenden Regularisierung der Hornhaut die es erlaubt eine gute Sehschärfe mit einer einfachen harten Kontaktlinse zu erreichen, die, im Gegensatz zu der komplizierten Keratokonuslinse vor dem Eingriff, nun oft wieder gut vertagen wird. Gelegentlich, wenn die Hornhaut in einem solchen Extremfall sehr weich ist und daher relativ leicht durch den MyoRing verformbar, kann es sogar möglich sein eine gute Sehschärfe mit oder manchmal sogar ohne Brille zu erreichen. 

Komplikationen und Nebenwirkungen: CISIS ist eine extrem sichere Behandlungs-Methode und Komplikationen sind extrem selten. Denkbare Komplikationen wie Perforationen, Extrusionen oder Infektionen treten praktisch nie auf. Allerdings gibt es 2 Nebenwirkungen die relevant sind.

Erstens, kann es in bis zu 15% der Fälle zu einer Über- oder Unterkorrektur kommen. In einem solchen Fall muss der MyoRing nach 3 Monaten in einen stärkeren oder schwächeren MyoRing getauscht werden. Dieser Tausch ist normalerweise völlig harmlos und schmerzfrei und dauert normalerweise nur eine bis wenige Minuten. Der Grund dafür liegt darin, dass CISIS eine biomechanische Korrektur der Hornhaut darstellt und neben den Dimensionen des MyoRing auch die Steifigkeit der Hornhaut eine gewisse Rolle spielt. Diese ist jedoch am Patienten nicht ganz exakt zu messen (Steinberg J, Katz T, Lücke K, Frings A, Druchkiv V and Linke SJ. Screening for Keratoconus With New Dynamic Biomechanical In Vivo Scheimpflug Analyses. Cornea 2015;34:1404-1412), sodass eine geringe Berechnungsunschärfe besteht und man eine mittlere Hornhautsteifigkeit bei der Berechnung der richtigen MyoRing Dimension annimmt. Wenn der Patient jedoch die deutlich weichere oder steifere Hornhaut besitzt, kann es zu leichten Über- oder Unterkorrekturen kommen, die mit einem einfachen MyoRing Tausch nach 3 Monaten einfach zu korrigieren sind.

Zweitens, kann es in den ersten Wochen nach dem Eingriff in bis zu 30% der Fälle nachts, wenn die Pupille sehr weit wird, zu störenden Lichtreflexen um Lichtquellen (Halos) kommen. Tagsüber gibt es diese Halos üblicherweise kaum. Mit zunehmender Verbesserung der Sehschärfe in den ersten 3 Monaten werden diese Halos zunehmend konturierter und weniger. In bestimmten Fällen verschwinden sie nicht völlig, sind aber normalerweise spätestens nach 6 Monaten nicht mehr so stark, dass die störend sind. Durch Verbesserung der Sehschärfe nachts, etwa mit einer leichten Brille, können diese Phänomene, sollten sie nach 3 - 6 Monaten noch bestehen, weiter reduziert oder behoben werden. Sechs Monate nach der Behandlung empfinden nurmehr weniger als 2% der Patienten die Halos, so sie vorhanden sind, als störend. Langfristig gibt es praktisch keine Patienten, die dadurch so gestört sind, dass sie die Entfernung des MyoRing wünschen. Siehe dazu auch -> hier.

Langzeit Erfahrung mit CISIS / MyoRing

Langzeitstabilität: In einer anderen Darstellung der Langzeitergebnisse, wo die individuelle Verbesserung der Sehschärfe nach dem Eingriff dargestellt ist, kann man die Langzeit Stabilität sogar noch besser erkennen. Man sieht deutlich in der nebenstehenden Grafik, dass es einen Stopp des Fortschreitens der Erkrankung gibt, ja sogar eine weitere kontinuierliche Verbesserung von Jahr zu Jahr nach der Behandlung im Sinne einer "Antiprogression", sodass man durchaus von einer Therapie sprechen kann, die zu einer "Heilung" der Erkrankung führt. Die weißen Punkte zeigen die Verbesserung der Sehschärfe zwischen dem 1. Jahr nach dem Eingriff und dem 5. Jahr nach dem Eingriff. Auf der horizontalen Achse ist die Verbesserung der unkorrigierten Sehschärfe dargestellt und auf der vertikalen Achse die Verbesserung der korrigierten Sehschärfe. Kein Auge zeigte eine signifikante Verschlechterung und die meisten Augen zeigten eine signifikante Verbesserung der Sehschärfe in dieser Zeit. Sogar nach 1 Jahr zeigte sich noch eine statistisch signifikante Verbesserung bis zum 5. Jahr nach der Behandlung (Prangl-Grötzl A, Ettl A, Hörantner R, Daxer A. Individual Long-term Visual Stability after MyoRing Treatment of Keratoconus. International Journal of Keratoconus and Ectatic Corneal Diseases 2016;5:53-56).

Die Erklärung ist: Drei Monate nach dem Eingriff ist die Sehschärfe weitgehend stabil und normalerweise enorm verbessert (Daxer A, Mahmoud H, Venkateswaran SR. Intracorneal continous ring implantation for keratoconus: One-year follow-up. J Cataract Refract Surg 2010;36:1296-1302). Da der MyoRing bei CISIS aber ein völlig geschlossener Ring mit einer hohen Steiffigkeit ist, "drückt" der Augeninnendruck die Hornhaut ganz natürlich und konstant gegen diese regelmäßige und geschossene Struktur und bügelt so die noch bestehenden kleinen Unregelmäßigkeiten der Hornhautgeometrie kontinuierlich aus. So kommt es zu der kontinuierlichen Verbesserung selbst bei bereits guter Sehschärfe. Bei einer offenen Struktur (Segmente, inkompletter Ring) ist dies vom Wirkmechanismus her physikalisch nicht möglich.

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