Cisis

Welche Behandlungen werden gewöhnlich angeboten?

Kontaktlinse

In der frühen Phase der Erkrankung führen harte Kontaktlinsen noch zu einer brauchbaren Sehfunktion. Bei Fortschreiten der Erkrankung entwickelt sich aber oft eine Kontaktlinsenunverträglichkeit - auch ist dann die Hornhaut oft zu steil damit die Kontaktlinse stabil sitzt.

Die Funktion der harten Kontaktlinse bei der Sehverbesserung beim Keratokonus besteht darin, dass durch die Formstabilität der Linse die Unregelmäßigkeit der Hornhaut durch den Tränenfilm unter der Hornhaut ausgeglichen wird. Dies ist bei weichen Kontaktlinsen nicht möglich. Das Fortschreiten der Erkrankung wird durch Kontaktlinsen nicht verhindert. Vielmehr zeigen Patienen mit fortgeschrittenem Keratokonus durch das Tragen harter Kontaktlinsen oft eine erhebliche zentrale Vernarbung, Trübung und Ausdünnung der Hornhaut, wodurch eine zusätzliche Sehverschlechterung entstehen kann.

Patienten die in einem frühen Stadium gut mit Kontaktlinsen zurechtkommen und eine gute Sehschärfe aufweisen, sollten möglichst dabei bleiben. Solche Patienten sollten aber regelmäßig kontrolliert werden und bei Verschlechterung eine chirurgischen Behandlung wie CISIS/MyoRing in Betracht ziehen.

Hornhauttransplantation

Hornhauttransplantation
Hornhauttransplantation

Wenn eine Kontaktlinse nicht vertragen wird, ist der traditionelle Ansatz eine Hornhauttransplantation (siehe nebenstehendes Bild). Bei Hornhauttransplantationen besteht eine ziemlich lange Heilungszeit von über 1 Jahr, in der die Nähte in der Hornhaut verbleiben und in der z.T. erhebliche Reizzustände des Auges und andere unangenehme Beeinträchtigungen bestehen. Auch sind Abstoßungsreaktionen möglich. Außerdem ist das Ergebnis einer Hornhauttransplantation sehr variabel und häufig äußerst unbefriedigend. Es besteht vielfach eine sehr schlechte Sehschärfe, die für die Patienten oft unbefriedigend ist. Der Grund dafür liegt darin, dass das Spendermaterial nicht nach optischen und strukturellen Gesichtspunkten ausgesucht werden kann. Daher kann auch das Einnähen der Spenderhornhaut nicht wirklich darauf abgestimmt werden. Die Variationsbreite der Ergebnisse ist sehr hoch - wobei vielfach auch nach der Hornhauttransplantation eine stark irreguläre Hornhaut vorherrscht die meist nur mit harter Kontaktlinse eine einigermaßen brauchbare Sehfunktion ergibt. Eine sehr gute Möglichkeit die schlechte Sehschärfe nach Hornhauttransplantationen zu verbessern ist auch durch CISIS mit MyoRing möglich. Siehe Fallbeispiele.

Crosslinking

Eine Möglichkeit, das Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten ist „Corneal Crosslinking“ (CXL). CXL führt aber zu keiner Sehverbesserung - der Konus bleibt bestehen! Diese Behandlung ist daher nur in frühen Stadien der Erkrankung bei nachweislicher Progression und noch guter Sehschärfe sinnvoll.

Bei CXL wird vor der Behandlung Riboflavin in ausreichender Konzentration in das Hornhautgewebe gebracht, welches dann durch eine intensive UV-A Bestrahlung der Hornhaut zu einer Verstärkung des Hornhautgewebes führt. Man unterscheidet Epi-on und Epi-off Behandlungen. Epi-on bedeutet, dass die Behandlung bei weitgehend intaktem Hornhautepithel durchgeführt wird. Das Epithel ist die obere Hornhautschicht, die eigentlich eine Barriere für das Eindringen des Riboflavin in die Hornhaut darstellt. Daher zeigen Studien, dass Epi-on nicht optimal ist und es dabei trotzdem oft zum Fortschreiten der Erkrankung kommt. Bei Epi-off wird das Epithel vor der Behandlung entfernt - was zu einer höheren Effektivität der Behandlung, aber auch zu erheblichen Schmerzen führt.

Für eine Behandlung mittels CXL sind mindestens 400 Mikrometer Hornhautdicke vorgeschrieben, um eine dauerhafte Schädigung des Endothels durch das intensive UV-Licht zu vermeiden. Das Endothel ist an der Rückseite (Innenseite) der Hornhaut angebracht. Es ist für die Aufrechterhaltung der Transparenz der Hornhaut von essentieller Bedeutung. Der Wert von mindestens 400 Mikrometer für die Hornhautdicke gilt bei der sog. Epi-off Technik, bei der das Epithel vor der Behandlung entfernt werden muss, damit genügend Riboflavin in die Hornhaut gelangen kann. Die Entfernung des Epithels führt für einige Tage zu postoperativen Schmerzen. Die sog. Epi-on Technik, bei der das Epithel auf der Hornhaut verbleibt um postoperative Schmerzen zu vermeiden, wird in qualifizierten Studien als nicht effektiv bewertet. Hier reicht die Riboflavinkonzentration für eine effektive Behandlung nicht aus, da das Epithel eine Barriere für das Eindringen des Riboflavin darstellt. Eine ausreichende Riboflavinkonzentration ist aber nicht nur für eine effektive Verstärkung des Hornhautgewebes durch die UV-Bestrahlung notwendig, sondern wirkt auch als Strahlenschutz gegen die Schädigung des empfindlichen Endothels.

Allerdings ist bei der klassischen UV-Bestrahlung bei CXL der Energieübertrag auf die Hornhaut und damit die Effektivität der Behandlung auch von der Hornhautgeometrie abhängig, die beim Keratokonus irregulär und steil ist. Auch bei Epi-off kann es dadurch in bis zu 15% der Fälle zu einer uneffektiven Behandlung kommen, wo die Erkrankung trotz Behandlung fortschreitet. Mit KERALUX ist seit Kurzem eine neue Bestrahlungstechnik der 4. Generation verfügbar, die auch bei irregulären Hornhäuten einen homogenen, von der Hornhautgeometrie unabhängigen Energieübertrag ermöglicht. Dadurch soll die Effektiviät der Behandlung steigen.

PRK (LASER) + Crosslinking

Die Laserbehandlung (PRK) ist bei Keratokonus grundsätzlich kontraindiziert, da sie durch den Gewebsabtrag die herabgesetzte Stabilität der Hornhaut noch zusätzlich schwächt und somit ein aggressives Fortschreiten der Erkrankung auslösen kann. Manche Ärzte bieten jedoch die Kombination von PRK mit Crosslinking an und argumentieren, dass diese Schwächung durch Crosslinking kompensiert wird. Zu beachten sind dabei folgende Argumente:

1. Crosslinking hat nur eine begrenzte Wirkungsdauer von ca. 8 Jahren und ist nicht in 100% der Fälle effektiv.

2. Beim Keratokonus ist die Sehverschlechterung durch die unregelmäßige Hornhaut verursacht (siehe https://www.cisis.com/keratokonus/). PRK kann diese Unregelmäßigkeit nicht oder nur in minimaler Weise ausgleichen. Tatsächlich "schleift" PRK die Brillenwerte auf die Hornhaut. Wenn der Keratokonus also so stark fortgeschritten ist, dass eine gute Sehschärfe mittels Brillen nicht mehr erreichbar ist, wird auch mittels PRK keine gute Sehschärfe mehr erreicht. Mittels PRK erreicht man im Wesentlichen nur die Korrektur der gleichzeitig bestehenden Kurz- oder Weitsichtigkeit aber nicht des Keratokonus.

Ringsegmente (ICRS)

Zur Rehabilitation der Sehfunktion werden auch Ringsegmente (ICRS) wie z.B. Keraring, Ferrararing und Intacs zur Implantation in die Hornhaut angeboten. Diese können in frühen Stadien oft eine gewisse Sehverbesserung herbeiführen, leiden aber unter einer vergleichsweise schlechten Vorhersagbarkeit der Ergebnisse und relativ häufigen postoperativen Komplikationen (z.B. Extrusionen), da sie Enden aufweisen. Durch Segmente kann das Fortschreiten des Keratokonus nicht gestoppt werden. Aufgrund ihres eingeschränkten Wirkungsspektrums und der relativ hohen postoperativen Komplikationsraten können Ringsegmente (ICRS) heute als obsolet betrachtet werden.

CISIS/MyoRing

Bei CISIS wird ein vollständiges und geschlossenes Ringimplantat (MyoRing) 0.3 mm unter die Hornhautoberfläche in die Hornhaut geschoben. Diese moderne Technologie überwindet die besonderen Probleme der Ringsegmente (ICRS) und erlaubt die Erzielung langfristig hervorragender Ergebnisse in einem minimalinvasiven Eingriff ohne relevante Komplikationen. CISIS kann sowohl die Sehschärfe verbessern als auch das Fortschreiten des Keratokonus stoppen. Mit keinem anderen Verfahren können nachhaltig derart gute Ergebnisse erzielt werden. CISIS kann nicht mehr durchgeführt werden, wenn die Hornhautdicke unter 350 Mikrometer liegt.

Vergleich von Behandlungsmethoden

Im Folgenden ist eine Tabelle zum Vergleich von verschiedenen Behandlungsmethoden:

Vergleich von Behandlungsmethoden

Behandlungsschema für Keratokonus

Im Folgenden ist ein modernes Schema zur Behandlung des Keratokonus dargestellt.

Behandlungsschema für Keratokonus


Weitere Informationen zu Keratokonus

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